Skip to main content

I. Fertilitatea

1. Activitatea bolii – Influența activității bolii asupra fertilității: 

  • Nu există nici o evidență că bolile inflamatorii intestinale (BII) inactive afectează fertilitatea.
  • Boala Crohn activă poate reduce fertilitatea, astfel încât este recomandat să se obțină remisiunea bolii.

2. Medicație – Influența medicației asupra fertilității și concepției: 

  • Nu există date care să raporteze efecte adverse ale medicației asupra fertilității la pacientele cu BII.
  • În cazul barbaților, sulfasalazina poate cauza o scădere reversibilă a mobilității și numărului de spermatozoizi (oligosepermie reversibilă).

3. Chirurgia abdominală – Influența chirurgiei abdominale asupra fertilității

  • La bărbați: Chirurgia pelvină poate duce la impotență sau tulburări ejaculatorii.
  • La femeie: Chirurgia pelvină și chirurgia abdominală pentru BII pot reduce fertilitatea la femei. Intervenția laparoscopică pentru “pouch” ileal, poate reduce riscul de infertilitate, comparativ cu chirurgia clasică. Incapacitatea de a concepe într-un an este crescută în rândul femeilor cu BII care prezintă anastomoză ileo-anală sau ileo-rectală.

II. Sarcina și evoluția postpartum a mamei 

1. Activitatea bolii – Influența sarcinii asupra activității BII

  • Dacă concepția are loc în momentul în care boala este inactivă, riscul de recădere a BII este același ca în populația generală.
  • Concepția apărută într-o perioadă de boala activă crește riscul de persistență a bolii pe perioada sarcinii.

2. Tipul nașterii ( Naturală vs. Cezariană)

  • Tipul nașterii este dictat în primul rand de indicațiile obstetricale.
  • Cezariana este indicată în boala perianală activă sau boala rectală activă. Un “pouch” ileoanal sau anastomoza ileo-rectală la femeile cu BII este o indicație relativă pentru cezariană și trebuie evaluată de la caz la caz.

3. Recădere – Riscul de recădere după naștere

  • Boala Crohn: nu există risc crescut de apariție a unor recăderi în perioada postpartum pentru femeile cu boala Crohn rămase pe un tratament de menținere.
  • Colita ulcerativă: la femeile cu colită ulcerativă riscul unei recăderi poate fi crescut.

III. Nașterea și evoluția nou-născutului

Riscul nou-născutului de a dezvolta BII

  • Copiii din părinți cu BII au un risc crescut de a dezvolta BII.
  • Riscul este mai mare pentru boala Crohn și în cazul în care ambii părinți sunt afectați.

Evoluția post-partum și efectele adverse asupra copilului

  • BII activă în momentul concepției sau în timpul sarcinii crește riscul de prematuritate.
  • Cele mai frecvente complicații la naștere întâlnite la femeile cu BII sunt: nașterea prematură (înainte de 37 de săptămâni de gestație) și greutate scăzută la naștere (<2500g).
  • Copii născuți la termen NU au risc mai crescut de convulsii, de deces post-partum, sau de scor APGAR scăzut.

Efectul  medicamentelor utilizate pentru tratamentul BII în timpul sarcinii asupra sănătății și dezvoltării sugarului:

  • Medicația folosită în tratamentul BII are risc scăzut pentru sugar, cu excepția Metotrexatului și Talidomidei.
  • Tiopurine(AZA): expunerea fătului la Tiopurine (AZA) NU crește riscul de infecție în primul an de viață.
  • Anti-TNFα: deoarece în primele 6 luni de viață la copii există nivele detectabile de anti-TNFα, se indică evitarea vaccinurilor vii (vii-atenuate) în această perioadă. Vaccinarea cu vaccinuri inactive este permisă și programul nu diferă de cel al copiilor ne-expuși la agenți anti-TNFα.

La momentul administrării ultimei doze de medicație anti-TNFα trebuie să se analizeze activitatea bolii materne. Medicația anti-TNFα trebuie întreruptă la pacientele aflate în remisie în jurul săptămânii 24-26 de gestație.

IV. Management-ul BII pe parcursul sarcinii

  • Tratamentul adecvat al BII trebuie să fie menținut la pacienții care doresc să conceapă, cu scopul de a reduce riscul de recădere în timpul sarcinii.
  • Episoadele acute în timpul sarcinii prezintă un risc crescut de complicații materne și fetale, de aceea este necesar un tratament adecvat pentru a preveni aceste complicații.
  • În cazul recăderilor se preferă terapia cu 5-ASA sau corticosteroizi. Agenții anti-TNFα pot fi utilizați cu precauție, deoarece preparatele ca Infliximab sau Adalimumab traversează placenta și utilizarea lor după al doilea trimestru de sarcină determină nivele fetale crescute.

Tabelul medicației în BII și riscul utilizării acestora în timpul sarcinii și lactației.

MEDICAMENTESARCINĂALĂPTARE
5-ASA
(Mesalazina și Sulfasalazina)
Risc scăzutRisc scăzut
Corticosteroizi (preferabil prednison, prednisolon și metilprednisolon)Risc scăzutRisc scăzut
Tiopurine (AZA/6-MP)Risc scăzutRisc scăzut
Anti –TNFα
(IFX, ADA, Certolizumab)
Risc scăzut, a se avea în vedere oprirea în jurul săpt. 24 la pacienții în remisiune susținutăRisc scăzut
Metrotrexat și TalidomidaContraindicatContraindicat
Antibiotice: Metronidazol și CiprofloxacinaA se evita în primul trimestruA se evita în primul trimestru

Aminosalicilați – sulfasalazină (5-ASA):

  • Nu cresc riscul de evenimente negative la începutul sarcinii. Deoarece sulfasalazina interferează cu absorbția acidului folic se recomandă suplimentare cu o doză mai mare comparativ cu populația generală (2 mg / zi de acid folic) pentru prevenirea malformațiilor congenitale, a nașterilor premature sau a greutății mici la naștere.
  • În cazul tratamentului cu 6-TG (6-tioguanină), acesta nu trebuie utilizat în timpul sarcinii și trebuie înlocuit cu derivați 5-ASA.

Corticosteroizii:

  • Toți corticosteroizii (sistemici, orali și topici) pot traversa placenta, dar sunt transformați rapid în metaboliți mai puțin activi, rezultând concentrații fetale scăzute. Prednisonul, prednisolonul și metilprednisolonul sunt preferate în timpul sarcinii deoarece au timp de acțiune mai scurt decât dexametazona și betametazona.
  • Riscul de malformații oro-faciale este ușor crescut la copiii ai căror mame primesc steroizi în primul trimestru de sarcină. Foarte rare sunt cazurile de supresie suprarenaliană neonatală.

Azatioprina (AZA) și 6-mercaptopurina (6-MP):

  • Nu s-a raportat un risc crescut de efecte adverse asupra sarcinii la pacienții cu BII tratați cu tiopurine comparativ cu pacienții fără terapie imunosupresoare.
  • AZA, 6-MP traversează placenta, iar metaboliții lor (6-TG) necesită determinare din sângele fetal, precum și parametri hematologici pentru excluderea unei anemii neonatale.
  • Rar au fost raportate nașteri premature și cu greutate mică la naștere.
  • Au fost raportate câteva cazuri de anomalii imunologice, hematologice și cromozomiale la nou-născuți și sugari din mame tratate cu tiopurine, probabil cauzate de imunosupresie.

Ciclosporina și Tacrolimus:

  • Dovezile privind utilizarea ciclosporinei în BII sunt limitate la un grup  mic de paciente cu recăderi severe în timpul sarcinii. Nu au fost descrise malformații congenitale, iar complicațiile au fost prematuritatea și greutatea mică la naștere, însă este dificil de evaluat dacă acestea se datorează impactului bolii severe sau a medicației în sine.

Metotrexat (MTX) și Talidomida:

  • Ambele medicamente sunt teratogene, contraindicate în sarcină, pacienții find sfătuiți să folosească metode contraceptive pe perioada tratamentului cu MTX. Pentru a evita expunerea fetală la MTX, acesta trebuie intrerupt cu cel puțin 3-6 luni înainte de concepție atât la femei cat și la bărbați.
  • Dacă concepția are loc accidental în perioada tratamentului cu MTX, trebuie avută în vedere întreruperea sarcinii. Viitoarele mame trebuie să fie instruite să oprească imediat administrarea MTX-ului și li se recomandă suplimentarea cu acid folic în doze mari.
  • Utilizarea MTX-ului în timpul sarcinii determină: avort spontan, retard de creștere, pierdere sarcină, malformații congenitale, inclusiv anomalii cranio-faciale, defecte ale membrelor și malformații ale sistemului nervos central.
  • Utilizarea Talidomidei determină: malformații fetale majore ale membrelor, urechilor, ochilor, tubului neural și o rată de deces neonatal de 40%.

Terapia biologică (Infliximab, Adalimomab, Certolizumab):

  • Utilizarea agenților anti-TNFα este sigură în timpul sarcinii.
  • O rată crescută de infecții în primul an de viață a fost raportată în cazul copiilor expuși în uter la combinația de tiopurine (AZA/6-MP) și agenți anti-TNFα. A se avea în vedere oprirea terapiei cu anti-TNFα în jurul saptămânilor 24-26 de gestație la pacientele aflate în remisiune susținută.
  • Trebuie avută în vedere inițierea tratamentului biologic, în cazul bolii corticorefractare sau în cazul efectelor adverse ale corticoterapiei. Certolizumabul prezintă un transfer placentar foarte scăzut, acest agent poate fi de preferat în cazul inițierii tratamentului anti-TNFα în timpul sarcinii.

V. Alăptarea

  • Alăptarea nu afectează în mod independent activitatea bolii.
  • Alăptarea are rol benefic împotriva apariției unei boli inflamatorii intestinale cu debut precoce la copil. Astfel, alăptarea este indicată ori de câte ori este posibilă.

Tratamentul medicamentos în timpul alăptării

5-ASA (Sulfasalazina), Tiopurine, Anti-TNFα și CorticosteroiziRisc scăzut pentru sugar în perioada de alăptare.
Prednisonul și prednisolonulo Trec în laptele matern în concentrație mică.
o Pentru a minimiza expunerea la steroizi se recomandă alăptarea după 4 ore de la administrarea orală a acestora.
Anti-TNFαSe va avea în vedere oprirea tratamentului în jurul săptămânii 24 de gestație la pacientele aflate în remisiune susținută pentru a evita riscul crescut de infecție la nou-născut.
Metrotrexat și TalidomidaSunt contraindicate în timpul alăptării.
Metronidazolul și ciprofloxacinaSe excretă în laptele matern, astfel încât administrarea lor nu este adecvată în perioada alăptării.

VI. Deficite nutriționale

  • Nu există recomandări nutriționale specifice la femeile cu BII însărcinate comparativ cu populația generală. Deficitele nutriționale trebuie evaluate și tratate corespunzător.
  • Suplimentarea acidului folic este recomandată la toate pacientele cu BII care își doresc o sarcină și doze mai mari pot fi administrate la femeile cu afectarea intestinului subțire.

VII. Chirurgia în timpul sarcinii

  • Indicația de intervenție chirurgicală nu diferă la pacientele cu BII însărcinate comparativ cu cele fără sarcină. În cazurile severe, activitatea bolii prezintă un risc mai mare pentru făt decât intervenția chirurgicală.

VIII. Considerații speciale

Influența BII asupra sexualității

  • Funcția sexuală nu pare să fie influențată de BII. Starea generală alterată și activitatea bolii au un efect negativ asupra funcției sexuale.
  • Atât la bărbați cât și la femei, funcția sexuală pare a fi conservată după o intervenție chirurgicală.

Utilizarea contraceptivelor orale în BII

  • Contraceptivele orale nu agravează activitatea BII.
  • Utilizarea contraceptivelor orale este indicată pacientelor care se află sub tratament cu Metotrexat sau Talidomida.

Riscul de TEV (trombembolism venos) în sarcină

  • Administrarea profilactică de heparine cu greutate moleculară mică, se indică la orice pacientă gravidă cunoscută cu BII activă, aflată în recidivă sau în cazul prezenței unor factori de risc suplimentari.

Screening-ul cancerului de col uterin

  • Screening-ul periodic pentru cancerul de col uterin este recomandat pentru femeile cu BII, mai ales dacă sunt tratate cu imunomodulatoare.
  • Vaccinarea profilactică anti-HPV (papillomavirus uman) este recomandată. Infecțiile recurente sau vechi cu HPV nu reprezintă o contraindicație pentru terapia imunomodulatoare.

Endoscopia în timpul sarcinii

  • Gastroscopia, sigmoidoscopia/colonoscopia și ERCP-ul sunt în general considerate a fi sigure în timpul sarcinii, preferabil trebuie să fie efectuate în al doilea trimestru, atunci când este posibil.
  • Pacientele gravide trebuie să fie plasate în poziție laterală stangă, în timpul și după procedura endoscopică, pentru a evita comprimarea venei cave.
  • Prezența zgomotelor cardiace fetale trebuie confirmată la începutul procedurii și după procedura endoscopică.
  • Medicația sedativă trebuie administrată pentru a asigura confortul pacientului, evitând în același timp supra-sedarea.

Consilierea în timpul sarciii

  • Întreruperea tratamentului de întreținere poate duce la recăderi.
  • Consilierea pacientului înainte de concepție este utilă pentru a preveni necomplianța la tratament din cauza temerilor pentru eventuale efecte adverse asupra fătului.