Skip to main content

Definiția Colitei Ulcerative (CU)

Colita ulcerativă (CU) este o afecțiune inflamatorie cronică care determină inflamația mucoasei colonului, având un aspect bioptic lipsit de granuloame. Aceasta afectează întotdeauna rectul și se extinde în continuarea colonului pe o porțiune variabilă.

Colita ulcerativă este o boală cronică caracterizată prin episoade de remisie care alternează cu episoade de recădere.

Etiologia

Colita ulcerativă este o boală ce necesită tratament pe tot parcursul vieții, care apare prin interacțiunea dintre factorii genetici predispozanți și factori de mediu mai specific regăsiți în țările dezvoltate.

Etiologia exactă nu a fost complet elucidată, din acest motiv, un tratament curativ nu este încă disponibil, însă terapia actuală poate ține simptomele sub control oferind pacienților o viață normală.

Factori de risc

  • Antecedentele familiale de colită ulcerativă sau boală Crohn. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene neselective [AINS] pot exacerba boala.
  • Apendicectomia pentru apendicită în antecedente și fumatul reduc riscul de apariție a bolii și severitatea acesteia.

Simptome

  • Simptomele depind de extinderea și severitatea bolii.
  • Diaree cu sânge și/sau mucus, rectoragii, tenesme sau senzație imperioasă de defecație, diaree nocturnă și dureri abdominale având caracter de crampă.
  • Simptome generale: pierderea în greutate, febră, palpitații, greață și vărsături.
  • Artrită axială sau periferică (inflamația dureroasă a articulațiilor), episclerită (inflamația ochiului) și eritemul nodos (inflamația localizată a pielii) însoțesc colita ulcerativă în aproximativ 10-20% din cazuri și pot precede simptomele intestinale la 10% dintre pacienți.

Stabilirea diagnosticului

Diagnosticul este stabilit prin examinări clinice, analize de laborator, investigații imagistice și endoscopice și prin biopsie. Trebuie exclusă întotdeauna o cauză infecțioasă a diareei și a simptomelor digestive.

ClinicFebră, tahicardie, scădere în greutate, sensibilitate abdominală, distensie abdominală și zgomote intestinale reduse.
Analize de laboratorBiologice: Hemoleucogramă, electroliți, funcție renală și hepatică, fier, nivel seric vitamina D, PCR, VSH.
Examenul de scaun (coprocultura și examenul coproparazitologic): excluderea diareei infecțioase, inclusiv infecția cu Clostridium difficile.
- Infecția cu Citomegalovirus (CMV) trebuie exclusă la pacienții care recad sub tratamentul imunosupresor.
- Calprotectina fecală este un marker al inflamației colonului.
Biomarkeri: pANCA (este crescut la 65% dintre pacienții cu colită ulcerativă și la < 10% dintre pacienții cu boală Crohn). (Având în vedere sensibilitatea limitată a acestor biomarkeri, nu se utilizează de rutină în diagnosticarea colitei ulcerative)
Ecografia
abdominală
- Ecografia abdominală este o metodă imagistică non-invazivă de mare valoare în evaluarea pacienților cu boli inflamatorii intestinale.
- Evidențiază: îngroșarea peretelui intestinal, reacția inflamatorie peri-intestinală, extinderea și localizarea segmentului intestinal afectat, prezența complicațiilor intestinale precum fistule, abcese, tumori și ileus, prezența complicațiilor biliare.
- Ecografia Doppler poate fi folosită pentru evaluarea modificărilor vasculare din circulația splanchică și peretele intestinal.
EndoscopiaI. Ileocolonoscopia
- Modificările vizibile ale mucoasei intestinale încep în mod caracteristic în regiunea anală și se extind retrograd spre segmentul proximal al colonului într-un mod continuu și concentric.
- Rectul poate fi neafectat la copii sau la adulții care au efectuat un tratament topic (local).
- Afectarea independentă a cecului sau a apendi-celui poate fi observată la pacienții care suferă de colită stângă având caracterul de leziune "skip".
- Aproximativ 20% dintre cazurile de colită extinsă implică, pe lângă inflamația întregului colon și segmentul de ileon terminal (ultimul segment al intestinului subțire), denumită "ileită backwash".
- Colonoscopia permite prelevarea de biopsii colice etajate în vederea diagnosticului histopatologic.
II. Videocapsula endoscopică
- Este o tehnică de investigare activă a tubului digestiv, îndeosebi a intestinului subțire, utilizată în excluderea bolii Crohn sau a bolii inflamatorii intestinale neclasificate.
Investigațiile imagisticeI. Radiografia abdominală pe gol
Este utilizată în cea mai mare parte la pacienții care suferă de colită ulcerativă severă pentru a exclude megacolonul toxic.
II. Entero-CT și Entero-IRM
Sunt utilizate în excluderea bolii Crohn sau bolii inflamatorii intestinale neclasificate.
Examenul histopatologicExamenul histopatologic al fragmentelor de biopsie prelevate în timpul endoscopiei este utilizat pentru stabilirea diagnosticului, evaluarea activității bolii și identificarea unor potențiale displazii sau neoplazii.
- Colita ulcerativă este un proces inflamator cronic, limitat la mucoasa intestinală. Trăsăturile microscopice pot fi clasificate pe larg în patru categorii principale în funcție de: arhitectura vilozitară, celularitatea laminei proprii, infiltrarea granulocitară neutrofilică și anomaliile epiteliale.

Clasificare

În funcție de extensie (extensia maximă evidențiată colonoscopic):

  • Proctită
  • Colită stângă
  • Colită extensivă (pancolită)

În funcție de severitate:

  • Gradul de severitate este stabilit prin parametri clinici, analize de laborator, investigații imagistice și endoscopice și rezultatul histopatologic (biopsia).
  • Severitatea bolii este importantă în alegerea tratamentului ideal

În funcție de vârsta de debut:

  • Boala cu debut precoce are un prognostic mai puțin favorabil.

Tratamentul

Strategia de tratament se bazează în principal pe severitatea, distribuția (proctită, colită stângă, colită extensivă) și modelul bolii. Aceasta din urmă include frecvența recăderilor, răspunsul la medicamentele anterioare, efectele secundare ale medicamentelor și manifestările extra-intestinale. Vârsta de debut și durata bolii sunt, de asemenea, factori importanți.

A. Inducerea remisiei:

Proctita:

  • Activitate ușoară-moderată: Mesalamină (5-ASA) 1 g, supozitor/clismă o dată pe zi este tratamentul inițial preferat.
  • Procita refractară : tratament sistemic cu Corticosteroizi, imunosupresoare și/sau terapie biologică.
  • Activitate severă: spitalizare și tratament sistemic.

Colita ulcerativă stângă:

  • Activitate ușoară-moderată: Inițial tratată prin clismă cu aminosalicilați (5-ASA) ≥ 1 g / zi combinată cu mesalamină pe cale orală ≥ 2,4g / zi. Pacienți intoleranți/refractari la (5-ASA): Budesonid 9 mg / zi.
  •  Activitate severă: spitalizare și tratament sistemic.

Colita extensivă (inclusv pancolita):

  • Activitate ușoară-moderată: inițial – o clismă de (5-ASA) 1 g / zi combinată cu mesalamină (5-ASA) orală ≥ 2,4 g / zi. Corticosteroizi sistemic la cei care nu răspund la 5-ASA.
  • Activitate moderată-severă: Corticosteroizii i.v., și la cei cu activitate ușoară care nu răspund la mesalamină. Monoterapia cu ciclosporină i.v. este o variantă alternativă în cazul reacțiilor adverse grave datorate steroizilor.

Colita ulcerativă refractară la corticosteroizi i.v. cu orice localizare:

  • Răspunsul la corticosteroizi i.v. este evaluat cel mai bine în a 3-a zi de tratament, astfel că la pacienții fără un răspuns satisfăcător trebuie luate în considerare opțiunile de tratament care includ Infliximab, Adalimumab, Ciclosporină, Tacrolimus sau chirurgie.
  • Colectomia este recomandată dacă nu există nici o îmbunătățire după 4-7 zile de la inițierea terapiei “de salvare”.

Colita ulcerativă activă dependentă de steroizi:

  • Pacienții cu colită dependentă de steroizi trebuie tratați prin monoterapie cu tiopurine (Mercaptopurină sau Azatioprină) sau anti-TNFα (Infliximab sau Adalimumab), însă este de preferat terapia combinată cu tiopurine și anti-TNFα.
  • În cazul eșecului tratamentului, trebuie avută în vedere terapia de linia a doua, fie terapia anti-TNFα, fie tratamentul chirurgical prin colectomie.

B. Tratamentul de menținere:

Scopul acestuia este menținerea unei remisii clinice și endoscopice fără tratament corticosteroid.

Alegerea tratamentului de menținere este dictat de:

  • Extensia bolii
  • Frecvența și intensitatea puseelor.
  • Efectele adverse ale tratamentului anterior de menținere.
  • Severitatea celui mai recent puseu și tratamentul necesar pentru inducerea
  • remisiei acestuia.
  • Siguranța tratamentului de menținere.

Opțiunile pentru o creștere progresivă a terapiei de meținere includ creșterea dozei de 5-ASA orali sau rectali, adăugarea sau înlocuirea tratamentului inițial cu tiopurine (AZA) sau cu agenți anti-TNFα sau Vedolizumab.

  • Probioticele (tulpina E coli Nissle (EcN)) pot fi recomandate ca tratament adițional.

C. Tratamentul chirurgical:

La pacienții cu colită activă severă, dacă nu există o ameliorare sub terapia farmacologică în decurs de 7 zile, colectomia este recomandată fără o prelungire suplimentară a tratamentului medical, pentru a evita creșterea morbidității postoperatorii. Se recomandă colectomia subtotală cu ileostomie temporară.

În funcție de evoluția clinică și statusul nutrițional, se va efectua repunerea în tranzit prin anastomoza ileo-rectală joasă (AIR) sau ileo-anală cu “pouch” ileal (AIA) sau se va menține ileostoma definitiv.

Screeningul colonoscopic inițial

Screeningul colonoscopic inițial trebuie efectuat după 8 ani de la apariția simptomelor, la toți pacienții, pentru a reevalua extinderea bolii și pentru excluderea unei displazii sau neoplazii.

Supravegherea continuă

La pacienții cu risc ridicat sau care au dezvoltat complicații (stricturi intestinale, displazie detectată în ultimii 5 ani, colangită sclerozantă primară, colită extensivă cu inflamație activă severă) trebuie să se efectueze o colonoscopie de supraveghere anual.

Pacienții cu risc intermediar (colită extensivă cu inflamație activă ușoară-moderată, polipi inflamatorii, antecedente familiale de cancer colorectal la o rudă de gradul întâi diagnosticată la vârsta de peste 50 de ani) trebuie supravegheați colonoscopic la o perioada de 2 sau 3 ani.

Pacienții care nu prezintă caracteristicile de colită ulcerativă cu risc intermediar sau cu risc înalt, deci prezintă risc redus sunt programați la următoarea colonoscopie de supraveghere după 5 ani.