Skip to main content

Definiția Bolii Crohn (BC)

Boala Crohn este un tip de boală inflamatorie intestinală (BII) care poate afecta orice parte a tractului gastro-intestinal de la cavitatea orală până la anus. Apare cel mai frecvent pe ultimul segment al intestinului subțire (ileonul terminal).

Prezintă un model transmural de inflamație (în toată grosimea peretelui intestinal) și are extindere variabilă, întinzându-se pe una sau mai multe porțiuni ale tubului digestiv. Cu alte cuvinte, afectarea intestinului este discontinuă, iar între două segmente afectate se poate regăsi un segment sănătos (leziune “skip”). Ulcerațiile mucoasei intestinale apar în boala activă.

Etiologie

BC este o boală cronică care necesită tratament și controale periodice pe tot parcursul vieții. Boala Crohn apare în urma interacțiunii dintre factorii genetici predispozanți și factorii de mediu (specifici țărilor dezvoltate).

Etiologia exactă nu a fost complet elucidată, din acest motiv, un tratament curativ nu este încă disponibil, însă terapia actuală poate ține simptomele sub control oferind pacienților o viață normală.

Factori de risc

Fumatul și antecedentele familiale la rude de gradul I cu boală inflamatorie intestinală, gastroenterita infecțioasă și utilizarea frecventă a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene neselective [AINS].

Clasificare

  • În funcție de fenotipul bolii (clasificarea Montreal).
  • În funcție de activitatea bolii (CDAI: Crohn’s disease activity index score)
  • În funcție de răspunsul la terapie (în principal steroizi: “steroid rezistent” sau “steroid dependent”).

Clasificarea Montreal:

A: AGE – vârsta la debut

  • A1 <16ani
  • A2 17-40 ani
  • A3 >40 ani

L: Location localizarea bolii

  • L1: ileală
  • L2: colonică
  • L3: ileocolonică
  • L4: tub digestiv superior

B: Behaviourforma (fenotipul bolii)

  • B1: nestricturizantă, nepenetrantă
  • B2: stricturizantă
  • B3: penetrantă
  • p: se adaugă când coexistă afectarea perianală

Forma steroid dependentă: nu s-a putut reduce doza de corticosteroizi sub echivalentul de 10 mg/zi de prednisolon sau budesonid sub 3 mg/zi în decurs de 3 luni de la începerea administrării, fără boală activă recurentă, sau care recade în termen de 3 luni de la oprirea steroizilor.

Forma steroid rezistentă: pacienții care au o boală activă, în ciuda tratamentului corticosteroid, până la 1 mg/kg/zi, timp de 4 săptămâni.

Simptome

  • Diareea cronică este cel mai frecvent simptom prezent, durerea abdominală și simptomele nespecifice cronice care imită sindromul intestinului iritabil (SII).
  • Simptomele sistemice: stare generală alterată, astenie, scădere ponderală, anorexie, febră.
  • O anemie inexplicabilă ar putea fi cauzată de boala Crohn.
  • Simptomele unui debut acut al bolii Crohn poate fi confundat cu o apendicită acută.
  • Pot fi întâlnite manifestări extraintestinale care afectează tegumentul, ochii sau articulațiile.
  • Abcese perianale sau fisuri anale.

Stabilirea diagnosticului

Diagnosticul este confirmat prin evaluarea clinică și o combinație de investigații endoscopice, histologice, imagistice și biochimice.

ClinicStarea generală, pulsul, tensiunea arterială, temperatura, distensia abdominală, masele abdominale palpabile, inspecția orală, tegumentară și perineală, tușeul rectal și măsurarea indicelui de masă corporală (IMC).
Analize de laboratorBiologic: Hemoleucogramă, electroliți, funcția renală și funcția hepatică, fierul seric, nivelul seric al vitaminei D, PCR, VSH.
Examenul de scaun (coprocultura și examenul coproparazitologic): excluderea diareei infecțioase, inclusiv infecția cu Clostridium difficile.
- Infecția cu Citomegalovirus (CMV) trebuie exclusă la pacienții care recidivează (recad) sub tratamentul imunosupresor.
- Calprotectina fecală este un marker al inflamației colonului.
Biomarkeri: pANCA, ASCA
Ecografia abdominală- Este o tehnică neinvazivă bine tolerată și acceptată de către pacienți. Utilizarea ecografiei cu substanță de contrast intravenos sau Doppler permite detectarea activității bolii.
- Segmentul ileocecal, colonul ascendent, descendent precum și colonul sigmoid sunt bine vizualizate la majoritatea pacienților. Segmentul jejunal, ileonul proximal și colonul transvers sunt dificil de evaluat ecografic.
- Diagnosticul ecografic al bolii Crohn se bazează, în primul rând, pe detectarea îngroșării pereților intestinali, care este considerată cea mai comună și constantă caracteristică ecografică în BII.
- Ecografia endorectală este utilizată pentru a evalua segmentul perianal sau complicațiile de la acest nivel.
EndoscopiaI.Ileocolonoscopia
- Permite prelevarea biopsiilor din ileonul terminal, precum și din fiecare segment al colonului pentru stabilirea diagnosticului histopatologic.
- Semnul distinctiv endoscopic al BC este distribuția parcelară a inflamației, cu leziuni “skip” (zone de inflamație interpuse între mucoasa aparent sănătoasă), dispuse asimetric și discontinuu.
- Aspectul endoscopic: Ulcerații longitudinale (cu aspect de “piatră de pavaj”), ulcere aftoide, fistule și/sau stricturi, rar inflamație circumferențială continuă. Rectul este adesea neafectat.
- Criteriile de severitate sunt:
o Ulcerațiile profunde care erodează stratul muscular.
o Detașări ale mucoasei intestinale
o Ulcerații limitate la submucoasă, dar care se extind la mai mult de 1/3 dintr-un segment colonic (colon drept, transvers, stâng).
În aceste condiții, sigmoidoscopia inițială este mai sigură, datorită riscului mare de perforație și ileocolonoscopia trebuie amânată până când starea clinică se îmbunătățește.

II.Endoscopie digestivă superioară
- Este o procedură prin care se examinează esofagul, stomacul și duodenul și este indicată la pacienții cu boală Crohn care prezită dureri epigastrice, greață și vărsături.

III.Videocapsula endoscopică
- Este rezervată pentru pacienții la care suspiciunea clinică de boală Crohn este crescută, în ciuda unui rezultat negativ la ileocolonoscopie și la examinările imagistice.

IV.Enteroscopia
- Este necesară pentru diagnosticul histologic (prelevarea biopsiilor) sau atunci când este indicată terapia endoscopică (dilatarea stricturilor, recuperarea videocapsulei impactate și tratamentul hemoragiilor).
Investigațiile imagisticeI.Radiografia abdominală pe gol
- Poate identifica ocluzia intestinală, dar nu poate determina cauza acesteia.

II.Entero-CT și Entero-IRM
- Sunt investigații complementare endoscopiei și oferă posibilitatea de detecție a formei obstructive sau fistulizante a bolii.
Examenul histopatologicDiagnosticul de certitudine este stabilit prin biopsii multiple din colon, rect, precum și din ileonul terminal.
- Inflamație cronică (limfocite și plasmocite), focală (discontinuă) și neuniformă, distorsiunea criptică focală și granuloamele sunt caracteristicile microscopice general acceptate care permit diagnosticarea BC.
- Aceste caracteristici, plus o arhitectură vilozitară neregulată, pot fi regăsite în cadrul probelor de biopsii din ileon.

Tratament

A. Inducere remisiunii în boala activă
- În funcție de severitatea puseului acut și localizarea bolii -
BC ileocecalăBC ileocecală cu activitate ușoară:
Budesonid 9 mg/zi, oral

BC ileocecală cu activitate moderată:
- Budesonid 9 mg/zi, oral sau corticosteroizi sistemici.
- Anti-TNFα: la pacienții care au fost anterior refractari, dependenți sau intoleranți la steroizi (Infliximab, Adalimumab).
- Metotrexat (MTX) – pentru inducția remisiunii la doza de 25 mg/săptămână, administrat intramuscular sau subcutanat.
- Vedolizumab în cazul celor refractari sau cu pierderea răspunsului la Anti-TNFα.
BC ileocecală cu activitate severă:
- Inițial: Corticosteroizi sistemici.
- Pentru cei care recidivează: anti-TNFα.
- Rezecția chirurgicală a regiunii ileocecale – la pacienții refractari la terapia medicamentoasă în 2-6 săptămâni.
- Vedolizumab: la pacienții refractari la corticosteroizi și/sau anti-TNFα.
BC colonicăBC colonică cu activitate ușoară:
- Corticosteroizi sistemici.
- Pentru cei care au recidivat: anti-TNFα.
- Vedolizumab: la pacienții refractari la steroizi și/sau anti-TNFα sau pierderea răspunsului la Anti-TNFα.
- MTX, Anti-TNFα: în cazuri selectate, cu factori de prognostic negativi.

Factorii de prognostic negativ (prezența a peste doi factori dintre următorii):
a. Vârstă <40 ani la debut
b. Puseu inițial sever, ce a necesitat glucocorticoizi
c. Leziuni endoscopice severe
d. Afectarea regiunii perianale la debut
e. Coafectarea tubului digestiv superior
f. Afectarea extinsă a intestinului subțire
g. Fenotipul stenozant (cu intervenții chirurgicale în antecedente) sau fistulizant
h. Forme cortico-refractare sau cortico-dependente
BC extinsăBoala Crohn cu afectare extinsă a intestinului subțire (>100 cm)
- Inițial cu corticosteroizi sistemici, dar tratamentul precoce cu un anti-TNFα trebuie de asemenea luat în calcul.
- Pentru pacienții cu boală severă care au recidivat: anti-TNFα.
- Anti TNFα: la cei cu factori de prognostic negativi.
BC- TDSBoala Crohn cu afectarea tubului digestiv superior (TDS)
- Forme ușoare: IPP (Omeprazol/Esomeprazol).
- Forme moderate-severe: Glucocorticoizi sistemici (în formele moderat severe) sau Anti-TNFα.
- Stricturi simptomatice: dilatare endoscopică sau intervenție chirurgicală.
B. Menținerea remisiunii
- Fumatul trebuie descurajat la toți pacienții.
- Tiopurine: AZA (2-2.5 mg/kg-corp/zi), MP (1-1,5 mg / kg-corp / zi).
- Anti-TNF alfa: Infliximab (IFX) 5 mg/kgc în săptamânile 0,2,6 pentru inducția remisiei și la 8 săptămâni pentru menținere, respectiv Adalimumab (ADA) 160/80 mg în săptămânile 0 și 2 pentru inducția remisiunii și 40 mg la 2 săptămâni pentru menținere.
- Metotrexat – pentru inducția remisiunii la doza de 25 mg/săptămână, administrat intramuscular sau subcutanat.
- 5-ASA nu sunt recomandate pentru menținerea remisiei pacienții cu BC.
BC localizatăBoala localizată :
- Inițial: Tiopurine (AZA) sau Metotrexat (o alternativă, în special pentru pacienții intoleranți la AZA).
- În cazuri selecționate: fără tratament de menținere.
- Dacă pacientul recade: se crește doze de menținere.
Steroizii nu sunt utilizați pentru menținerea remisiei.
BC extinsăBoala extinsă:
- Tiopurine (AZA): recomandată pentru menținerea remisiunii.
- Evoluție gravă/severă a bolii sau cu factori de prognostic negativ: anti-TNFα.
BC steroid dependentă:
- Imunomodulatoarele (AZA / MP, Metotrexat)
- Rezecția ileală este o alternativă pentru cei cu boală localizată, în funcție de alte caracteristici ale bolii.
- Anti-TNFα
- Tratamentul combinat cu infliximab și AZA este mai eficient decât infliximab în monoterapie pentru menținerea remisiunii fără steroid la pacienții aflați într-un stadiu incipient.
Recăderea sub Azatioprină:
- La pacienții sub doze standard de menținere cu AZA sau MP, se poate crește doza (> 2,5 mg/kg/zi sau > 1,5 mg/kg/zi) până la apariția leucopeniei sau în funcție de concentrațiile de 6-tioguanină.
- Metotrexatul (MTX) este o altă opțiune.
- Terapia anti-TNFα s-a dovedit, de asemenea, eficientă în aceste cazuri.
Menținerea după inducția remisiunii cu anti-TNFα
- Dacă s-a obținut remisia prin combinarea anti-TNF α + tiopurină: menținerea remisiunii cu același tratament. Tiopurinele pot fi o altă opțiune ca monoterapie la pacienții selectați care au obținut o remisiune susținută în terapia asociată.
- Dacă s-a obținut remisiune cu monoterapia anti-TNF α: menținerea cu monoterapia anti-TNF α este adecvată.
- Dacă s-a obținut remisiunea prin monoterapie cu Vedolizumab: menținere cu monoterapie.
Pierderea răspunsului la agenții anti-TNFα:
- Optimizarea dozei: creșterea dozei sau scurtarea intervalului.
- Dacă optimizarea dozei este ineficientă, se recomandă trecerea la un alt agent anti-TNFα.
- Măsurarea nivelului seric al anti-TNFα și al anticorpilor ADAs (anti-drug) ar putea fi utilizate pentru ghidarea strategiei de optimizare
Durata tratamentului de menținere:
- Pentru pacienții sub tratament de menținere cu tiopurine pe termen lung, întreruperea tratamentului poate fi luată în considerare în absența semnelor obiective de inflamație.
- Utilizarea prelungită a agenților anti-TNFα poate fi luată în considerare.
- Inflamația mucoasei intestinale trebuie evaluată endoscopic chiar dacă se menține controlul simptomatic.
C. Tratamentul chirugical
- Este de preferat rezecția laparoscopică, cu anastomoză ileo-colonică laterolaterală.
- În cazul BC colonice nu este indicată stricturoplastia, preferându-se rezecția segmentară, limitată la regiunile afectate.
- Dilatarea endoscopică se poate efectua în cazul stenozelor scurte, simptomatice, post-anastomotice.
Recomandarea finală este ca abordarea diagnostică și terapeutică a cazurilor dificile de BII să fie discutată și decisă în cadrul ședințelor multidisciplinare (gastroenterolog, radiolog, chirurg, reumatolog, dermatolog, oftalmolog, nutriționist, psiholog).
Indicațiile tratamentului chirurgical:
o Puseu sever, nonresponsiv la terapia medicamentoasă maximală.
o Stenoze intestinale simptomatice: stricturoplastie pentru cele extinse pe o lungime < 10 cm sau rezecția segmentară a regiunii afectate >10 cm.
o Fistule enterovezicale, enteroenterale (asociate cu abces, stenoză intestinală sau cele duodeno-colice sau ileo-sigmoidiene, ce asociază un sindrom de malabsorbție și supra-populare bacteriană), fistule perianale simple sau complexe (plasare de seton). Nu se recomandă fistulotomia.
o Abcese perianale: drenaj asociat antibioterapiei).
o Abcese intraabdominale ce nu pot fi drenate prin tehnici ghidate imagistic.
o Complicațiile acute (perforație, ocluzie intestinală).